A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das maiores fontes de litígio consumerista no Brasil. Quando o paciente mais precisa, muitas operadoras recusam procedimentos, exames ou internações alegando que o tratamento “não está no rol da ANS” ou “não é coberto pelo contrato”. Mas o que diz a lei?
O Rol da ANS: Taxativo ou Exemplificativo?
Essa discussão jurídica é fundamental. Em 2022, o STJ havia firmado, no Tema 1.082, que o rol da ANS seria “taxativo” — ou seja, os planos só precisariam cobrir o que estivesse expressamente listado, salvo exceções rigorosas.
Porém, o Congresso reagiu e editou a Lei 14.454/2022, alterando a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), estabelecendo critérios mais amplos para cobertura fora do rol.
Jurisprudência Atualizada (2024-2025): Taxatividade Mitigada
Em decisões recentes do STJ e do STF (outubro/2025), consolidou-se a chamada “taxatividade mitigada”. O entendimento atual é que o rol da ANS é referência mínima obrigatória, mas não impede a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que:
- O tratamento seja prescrito por médico ou odontólogo habilitado
- Não haja alternativa terapêutica eficiente já prevista no rol da ANS
- Exista comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas
- Haja recomendação de órgão técnico reconhecido (CONITEC ou similares, inclusive internacionais)
- O procedimento não tenha sido expressamente negado pela ANS
Consequências Práticas para o Consumidor
Na prática, isso significa:
- A negativa automática apenas com base na ausência do procedimento no rol é considerada abusiva
- O plano deve justificar tecnicamente a negativa, não bastando simplesmente invocar o rol
- O CDC se aplica integralmente às relações com planos de saúde (exceto autogestão)
- O consumidor pode ingressar com ação judicial e obter tutela de urgência para garantir o tratamento
Dano Moral por Negativa de Cobertura
O STJ está em vias de fixar tese sobre dano moral presumido por negativa de cobertura. A tendência da jurisprudência é reconhecer o dano moral quando a negativa resulta em agravamento da saúde ou abalo psicológico concreto do paciente ou seus familiares.
O Que Fazer se Seu Plano Negar Cobertura
- Exija a negativa por escrito: peça o documento formal com o motivo da recusa, o número do protocolo e o prazo para resposta
- Reúna prescrição médica: laudos, exames e relatórios que justifiquem o tratamento
- Registre reclamação na ANS: pelo site ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656
- Busque o Procon da sua cidade
- Procure um advogado: em casos urgentes, é possível obter liminar judicial em poucas horas para garantir o tratamento